Острый панкреатит лечение инфузионная терапия

Терапия острого панкреатита

При остром панкреатите проводится интенсив­ная консервативная терапия.

Консервативная терапия острого панкреатита является ведущей в лечении больных отечной формой панкреатита. Осуществляемые консервативные мероприятия направлены на предотвращение панкреатогенного шока, ликвидацию патологического процесса в поджелудочной железе, выведение больного из состояния панкреатогенной ток­семии, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, а также на профилактику и лечение осложнений.

Основные направления консервативной терапии острого панкреатита:
Борьба с болью. Болевой синдром купируется назначением ненаркотических (2-5 мл 50 % анальгина; до 5 мл баралгина и др.) и наркотических (1 мл 1 % промедола; 1 мл 2 % омнопона и т. д.) анальгетиков; нейролептиков (5-10 мл 0,25 % дроперидола и др.) в сочетании со спазмолитиками (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида).

Эффективны внутривенное капельное введение новокаина (100-150 мл 0,25 % 2-3 раза в день), выполнение регио­нарных новокаиновых блокад: субксифоидальной, двусторонней паранефральной по А. В. Вишневскому, пограничного симпати­ческого ствола и чревных нервов, по Н. М. Николаеву, параперитонеальной по Г. А. Дудкевичу, забрюшинного пространства по Л. И. Роману и др.

Используемые для купирования боли препараты снижают спазм гладкой мускулатуры, прежде всего сфинктера Одди, уст­раняя тем самым внутрипротоковую гипертензию. С этой же це­лью производится эндоскопическая катетеризация главного про­тока поджелудочной железы, при неукротимой рвоте — постоян­ная назогастральная интубация. Внутримышечно вводится церукал (2 мл), диметпролид (1 мл 2 % раствора),

Угнетение внешней секреции и синтеза ферментов подже­лудочной железы. Снижение функциональной активности поджелудочной железы достигается локальной гипотерми­ей, диетотерапией, медикаментозной терапией острого панкреатита. Локальная гипотермия осуществляется двумя способами:

? внутрижелудочной гипотермии: фракционным или посто­янным зондовым промыванием желудка охлажденной во­дой (+2 — +5 °С), 4 % раствором натрия бикарбоната или закрытым способом с помощью аппарата (АГЖ-1 и др.);

? накладыванием на переднюю брюшную стенку в проекции поджелудочной железы пузырей со льдом, поясов с цир­кулирующей в них холодной водой и т. д.

На 3-7 дней назначается голод, затем щелочные минеральные воды и первый хирургический стол по Певзнеру. После выздоровления пациентам рекомендуется белково-углеводная диета. Для медикаментозного угнетения панкреатической секреции наиболее часто применяются м-холинолитики: 0,5-1 мл 0,1 % сульфата атропина 2-3 раза в день, 1 мл 0,05% скополамина, 1 мл 0,1 % раствора метацина. Указанные препараты, помимо угнетения секреции поджелудоч­ной железы, снимают спазм сфинктера Одди, уменьшают гипер­тензию в желчных и панкреатических протоках.

В последние годы доказана эффективность соматостатина при терапии острого пан­креатита, глюкагона и кальцитонина. Установле­но, что соматостатин, глюкагон стимулируют в организме вы­свобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют существенную роль в процессе активации внешней секреторной функции поджелудочной желе­зы. Кроме того, соматостатин угнетает секрецию различных гор­монов органами желудочно-кишечного тракта (энтероглюкагона, гастрина, мотилина, секретина, вазоактивного кишечного пепти­да, инсулина, глюкагона) и снижает желудочную секрецию, дви­гательную активность желудка и тонкого кишечника, крово­снабжение внутренних органов, всасывание питательных ве­ществ (аминокислот, сахара, жирных кислот) в кишечнике, транспорт воды и электролитов, регулируемых вазоактивным кишечным пептидом.

Близок по действию к соматостатину при терапии острого панкреатита его синтетический ана­лог сандостатин (октреотид), который по сравнению с соматостатином обладает более мощным (до 8- 12 ч) действием. Благоприятный эффект сандостатина при терапии ост­рого панкреатита связан с угнетающим влиянием препарата на экзокринную функцию поджелудочной железы, снижением объ­ема панкреатической секреции и уменьшением содержания в нем ферментов и бикарбонатов. При остром панкреатите октреотид назначается в дозе 100-200 мкг 2—3 раза в день внутривенно или подкожно в течение 5-7 дней.

Глюкагон вводится подкожно, внутримышечно или внутри­венно в дозе 0,5-1 мг, а кальцитонин — внутривенно из расчета 5-10 МЕ на 1 кг массы в день в 500 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида в 2—4 приема в течение дня.

Уменьшению панкреатической секреции способствуют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (гистадил, циметидин и т. д.), ингибиторы протонового потока (омез, омепразол и др.), так как, снижая продукцию соляном кислоты, они разобщают физиологи­ческий механизм активации поджелудочной железы.

Синтез ферментов поджелудочной железы на уровне ацинарной клетки блокируется назначением цитостатиков: 5-фторурацила (5 % раствор по 5 мл (250 мг) 1 раз в сутки внутривенно в течение 3-5 дней) или циклофосфана (1,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течение 3-7 дней) и др. Цитостатический эффект этих препа­ратов основан на том, что они вследствие структурной сходности с физиологическими субстратами и кофакторами тормозят синтез ДНК и РНК, включаясь в синтез нуклеиновых кислот в поджелудочной железе как «ложные нуклеотиды”. При использовании цитостатиков осуществляется контроль лейкоцитов в крови (не должны снижаться менее 3 х 109/л).

Эффективно подавляют секрецию поджелудочной железы препараты регуляторных пептидов (синтетический аналог энкефалинов даларгин: 1-3 мг внутримышечно через 12 ч или 1- 2 мг внутривенно в 5-10 мг изотонического раствора натрия хлорида), а также нуклеотические ферментные препараты (рибонуклеаза, вводится внутривенно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в сутки). Действие рибонуклеазы сводится к гидролизу нуклеиновых ки­слот. Полагают, что, расщепляя информационную РНК, рибо­нуклеаза приводит к деградации рибосом панкреацитов, тем са­мым способствуя снижению синтетической активности поджелудочной железы.

Нейтрализация липолитических ферментов, находящихся в крови вследствие феномена уклонения ферментов, достигается введением жировой эмульсии липофундина (500 мл 10 % раство­ра на курс 2-3 вливания). Кроме того, жировая эмульсия снижает секреторную активность поджелудочной железы, вызывая повы­шение в крови концентрации хиломикронов, регулирующих сек­рецию соляной кислоты слизистой оболочки желудка, и продук­ции эффекторов холецистокинина- панкреозимина, секретина.

Антиферментная терапия при остром панкреатите. Ее сущность состоит во внутри­венном назначении препаратов, тормозящих протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, про­цессы кининогенеза и фибринолиза в крови: купирующих аутокаталитическое активирование трипсиногена и протеолитических ферментов поджелудочной железы; блоки­рующих процессы кининообразования в циркуляторном и лимфатическом русле железы. Используются две группы ан­тиферментов: естественные (контрикал — до 80-120 тыс. ЕД в сутки, трасилол — до 350-400 тыс, ЕД в сутки; пантрипин — до 300 ЕД в сутки, овомин — 4500- 5000 АТЕ) и син­тетические (эпсилон-аминокапроновая кислота — 150— 200 мл 5 % раствора внутривенно). Ингибиторы протеаз вводятся каждые 3-4 ч ударными дозами.

Активность протеолитических ферментов при терапии острого панкреатита снижают также на­тивная и свежезамороженная (500-1000 мл/сутки) плазма, альбу­мин, новокаин и другие средства. Однако антиферментная тера­пия не эффективна при панкреонекрозе и противопоказана при явлениях гиперкоагуляции.

Коррекция гемостаза при терапии острого панкреатита. Она включает прежде всего восста­новление водно-электролитного баланса, устранение дефи­цита объема циркулирующей крови и гипоальбуминемии. В тяжелых случаях для большей эффективности проводи­мого лечения катетеризируется одна из центральных вен. Переливание растворов и жидкостей проводится под кон­тролем центрального, венозного давления и диуреза, пока­зателей кислотно-щелочного состояния, ионограммы, уровня общего белка в крови и т. д. Назначаются растворы глюкозы (5-20 % раствор 500-1000 мл), натрия хлорида (0,9 % раствор — 500-1000 мл), Рингера-Локка, Дарроу (до 200 мл); кровезаменители; желатиноль (400-800 мл), полиглюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь (400 мл полиглюкина и 100-150 мл 0,25 % новокаина), реополиглюкин (500-1000 мл), гемодез (400-800 мл) и т. д. При гипоальбуминемии внутривенно вводятся нативная и све­жезамороженная плазма (200-1000 мл), альбумин и проте­ин (200-600 мл).

Улучшению реологических свойств крови и нормализации органного кровообращения в поджелудочной железе при терапии острого панкреатита способству­ет внутривенное введение курантила (2 мл), трентала, флекситала (5-10 мл) в комбинации с небольшими дозами эссенциале (10 мл), солкосерила (2 мл).

Одним из эффективных способов восстановления дефицита плазменного объема, системной гемодинамики и кровообращения при терапии острого панкреатита прежде всего в кишечно-печеночном бассейне является инфузия мономерно-электролнтных растворов в просвет тонкого кишечника (энтеральная коррекция гомеостаза) через назоеюнальный зонд, в том числе в сочетании с внутривенным введением даларгина.

Дезинтоксикационная терапия острого панкреатита. Выведение токсических ве­ществ из организма при остром панкреатите наиболее час­то достигается использованием управляемой гемодинамики с форсированным диурезом.

Методика форсированного диуреза при терапии острого панкреатита. Предусматривает внутривенное введение от 3 до 6 л и более жидкости (раствор Рингера — Локка, 0,9 % раствор натрия хлорида, 5-10 % раствор глюкозы, коллоидные растворы) с последующим назначением 40 мг лазикса (фуросемида) или маннитола (1-2 г на 1 кг массы тела). Затем вследствие значительной потери во время форсированного диуреза белка внутривенно переливаются белковые препараты (нативная, свежезамороженная плазма, аминокислотные смесн, альбумин, про­теин). В случае неэффективности традиционных методов детоксикационной терапии, интоксикационного психоза, прогрессирующе­го пареза кишечника показано применение экстракорпоральных ме­тодов детоксикации — гемосорбции на биоспецифических сорбен­тах, лимфосорбции с дренированием грудного лимфатического про­тока, плазмафереза (дискретного или постоянного), экстракорпо­ральной детоксикации ксеноселезенкой и ксенопеченью. Экстра­корпоральная детоксикация способствует снижению активности ферментов поджелудочной железы, элиминации веществ среднемолекулярной массы и других токсических метаболитов, повышению иммунологической резистентности организма.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия острого панкреатита. Вследствие нарушения у больных острым панкреатитом всасывания в желудочно-кишечном тракте антибактери­альные и противовоспалительные препараты вводятся парентерально. При проведении антибактериальной терапии чаще используется сочетание антибиотиков широкого спектра действия, в том числе с метрогилом: цефалоспорин (цефазолин, цефалексин) + фторхинолон (абактал, ципролет, ципробай); цефалоспорин + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метрогил (метронидазол); ами­ногликозид + линкосомид (клиндомицин). В последние го­ды доказана эффективность антибактериальной терапии карбопенемами (тиенам) либо цефалоспоринами IV поко­ления (максипин).

Десенсибилизирующая терапия острого панкреатита. В связи с важной ролью аллергии в развитии панкреатита включение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов в комплекс лечения заболевания патогенетически оправдано. С этой целью применяются димедрол (1мл 1 % раствора подкож­но), пипольфен (1-2 мл 2,5 % внутримышечно), супрастин (1 мл 2 % внутримышечно) 2-3 раза в сутки. Данные препараты целесообразно использовать в сочетании со спазмолитиками, обезболивающими и антихолинэстеразными средствами.
Иммунотерапия — назначаются препараты, обладающие иммуномодулирующим эффектом (интерлейкин-2, ронколейкин) либо иммунозаместительным действием (имму­ноглобулин человеческий для внутривенного введения сандоглобулин, пентоглобин, эндобулин и др.).
Повышение резистентности мембран клеток организма к продуктам распада и метаболитам. Для достижения этой цели используются препараты с антипростагландиновой и антиоксидантной активностью: большие дозы аспирина, пиридоксин, витамин Е, гипербарическая оксигенация, жи­ровые эмульсии (15 мл 20 % эмульсии на 1 кг массы в сутки в сочетании с гепарином — 5 тыс. ЕД и эссенциале 15-30 мл). Установлено, что жировые эмульсии оказывают защитное влияние на клеточные Мембранные системы дву­мя путями: вследствие введения в кровь составных элемен­тов биомембран (фосфолипиды, холестерол); в результате повышения концентрации в крови субстанций, транспор­тирующих указанные липоиды в систему мембран (Р- липопротеиды), с параллельным снижением активности перекисного окисления липидов, синтеза простагландинов.
Ультрафиолетовое (лазерное) облучение крови: купирует воспалительный процесс, уменьшает боль, улучшает рео­логические свойства крови и микроциркуляцию.
Витамино- и антиоксидантная терапия при остром панкреатите. Назначаются вита­мины группы В (В1, В2, В12), витамин С, экстракт алоэ, то­коферола ацетат и т. д.
Симптоматическая терапия острого панкреатита. Проводится коррекция сопут­ствующих острому панкреатиту заболеваний.
Физиотерапевтическое лечение: импульсные токи (сину­соидальные модулирующие токи, диодинамические токи), электрофорез со спазмолитиками и обезболивающими средствами, магнитотерапия, ДМВ-терапия и т. д.
Низкофокусная лучевая терапия (3-5 сеансов).

При проведении консервативного лечения у больных острым панкреатитом для значительного повышения концентрации ак­тивно действующих веществ в ткани поджелудочной железы, помимо внутривенного, используются методы селективного внутриартериального введения препаратов в ствол чревной арте­рии, в аорту, непосредственно в проток поджелудочной железы (индуктально), а также в лимфатическое русло. Объем консервативного лечения определяется характером течения заболевания итрасширяется прямо пропорционально его тяжести. Так, если у больных с отечной формой панкреатита положительный эффект может быть достигнут назначением лечебного голодания, спазмо­литиков, антибактериальных, противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, инфузионной терапии, то при панкреонекрозе необходимы и методы экстракорпоральной детоксикации, УФО крови, цитостатики, ингибиторы протеаз в больших дозах и т. д.

Использованные источники:surgeryzone.net

Инфузионная терапия при остром панкреатите

В последние годы смертность при остром панкреатите значительно уменьшилась, что связывают с возросшими возможностями лечения. Прогноз при остром панкреатите прямо зависит от стадии заболевания. При первой стадии — смертность наименьшая (1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %. Таким образом, чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

Патофизиологические изменения. Патогенез панкреатита основывается на процессе самопереваривания поджелудочной железы в результате активизации ее ферментов. Активизация калликреина, трипсина и фосфолипазы А с образованием токсинов (лизолецитин) играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Возникают некрозы поджелудочной железы и жировой ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие железу с симптомокомплексом системных и полиорганных нарушений.

В зависимости от стадии процесса различают три степени тяжести:

I степень (или стадия I) характеризуется сильными болями в эпигастральной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в спину и в область грудной клетки, покраснение лица, повышением температуры тела, легким защитным напряжением мышц живота. Лабораторные данные: повышение содержания липазы, менее специфично повышение амилазы. Эту стадию обычно связывают с отеком поджелудочной железы. Под влиянием консервативного лечения быстро наступает улучшение состояния больного.

II степень (стадия II) характеризуется прогрессированием болевого синдрома, интенсивной постоянной «жестокой», «сверлящей», «пронизывающей» болью в эпигастральной области с иррадиацией влево или вправо, в спину, болью в верхней половине живота и опоясывающей. Отчетливое защитное напряжение мышц живота, метеоризм, ослабление перистальтики кишечника. В эпигастральной области иногда определяется опухоль. Возможны дыхательные, циркуляторные и другие нарушения. Лабораторные данные: повышение ферментов, сахара крови, лейкоцитоз. При интенсивном лечении улучшение замедленное.

III степень (стадия III). В этой стадии все отчетливее прослеживается перитонеальная симптоматика: тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, напряжение мышц брюшной стенки, обезвоживание, лейкоцитоз. Системные и органные нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, энцефалопатия, шок. Характерна для тотального некроза поджелудочной железы, перипанкреатического некроза с распространением вокруг железы.

Нарушения водного и электролитного баланса. Потери воды и электролитов при остром панкреатите происходят за счет рвоты, депонирования в тканях и полостях, паралитической непроходимости, постоянного истечения и аспирации желудочного сока. Выпоты в брюшную и плевральную полости, отечная жидкость в парапанкреатическом и ретропанкреатическом пространствах содержат большое количество белка.

Уже в первые часы заболевания ОЦК снижается на 15—20 %, преимущественно за счет плазматического объема. Дефицит объема плазмы может достигать 40—50 %, общий дефицит белков плазмы достигает 50—60 г. Альбумин-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов. Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия обусловливают снижение КОД плазмы и усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие потерь плазмы возрастают уровень гематокрита и вязкость крови. При геморрагическом панкреатите и кровотечениях возможна олигоцитемическая форма гиповолемии, при которой уменьшен не только объем плазмы, но и глобулярный объем.

По мере нарастания изменений в поджелудочной железе уменьшается объем внеклеточного пространства, повышается вязкость крови и возникают нарушения в свертывающей системе вплоть до распространенной внутрисосудистой гиперкоагуляции и тромбообразования.

Содержание натрия и хлоридов при остром панкреатите уменьшается, особенно при деструктивных формах. Снижение уровня калия крови характеризует выраженность паралитической кишечной непроходимости. Гипокальциемию выявляют примерно у 25 % больных, но ее патогенез недостаточно ясен. Изменения концентрации калия и кальция в крови приводят к нарушениям сердечной деятельности и изменениям ЭКГ. Метаболический алкалоз может развиться в результате рвоты и постоянной аспирации кислого желудочного содержимого. При анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и анурии наблюдается метаболический ацидоз. Часто определяется гипергликемия, обусловленная различными причинами, в том числе уменьшением высвобождения инсулина. Примерно у 10 % больных определяется гипербилирубинемия, но желтуха обычно носит преходящий характер, и уровень билирубина нормализуется через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются гипертриглицеридемия, снижение РаО2.

Активная консервативная терапия должна быть начата возможно раньше, т.е. сразу же при поступлении больного.

Лечение шока и гиповолемии.

Первоочередной задачей является лечение острой гиповолемии и связанной с ней циркуляторной недостаточности. Для этой цели необходимо введение раствора альбумина, а также плазмы, протеина или растворов крахмала (волекам, HAES-стерил). Переливание крови показано только при падении гематокрита. Для улучшения микроциркуляции назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, лонгастерил-40), которые предотвращают развитие гемагглютинации и тромбирования в поджелудочной железе. Эти препараты могут предотвратить переход отечной формы панкреатита в геморрагическую. Одновременно следует назначать инфузионные электролитные растворы (раствор Рингера, лактасол, ионостерил), при отсутствии гипергликемии переливают 10—20 % раствор глюкозы.

Количественный и качественный состав инфузионных сред может варьировать в зависимости от состояния больного; степени отрицательного водного баланса, осмотического и онкотического состояния крови. Лечение проводят под контролем ЦВД, показателей гемодинамики и диуреза. При необходимости стимулируют диурез. Для этого используют 10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные растворы сорбитола, методику форсированного диуреза.

Поддерживающая инфузионная терапия . Общий объем инфузий в среднем составляет 50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости введения 40—60 капель в минуту. При III степени тяжести общее количество растворов достигает 5 л и более при условии форсированного диуреза. Большое значение в лечении панкреатита придают осмотическим стабилизаторам (лактасол, Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным и белковым растворам. При олигурии может быть использован желатиноль, который оказывает отчетливое диуретическое действие. При гипоальбуминемии необходимо дробное введение 20 % раствора альбумина (до 200— 400 мл в сутки). Контролем может служить концентрация альбумина плазмы, которая должна быть выше 30 г/л, и уровень КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При уровне гематокрита ниже 0,30 переливают эритроцитную массу, поддерживая уровень гематокрита в пределах 0,30—0,40.

При метаболическом ацидозе следует установить его этиологию. Диабетогенный обмен веществ, гипергликемия и кетоацидоз служат показаниями к ограничению глюкозы и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений калиевого баланса проводят по общепринятой методике. При ОПН и гиперкалиемии введение калия противопоказано. Кальций применяют только при гиперкалиемии или для ликвидации тетанических судорог, вызванных гипокальциемией, поскольку кальций угнетает ингибиторы ферментов и активирует трипсиноген. К растворам добавляют витамины: аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина 3—4 раза в сутки.

Форсированный диурез — один из простых и распространенных методов детоксикации организма при остром панкреатите. Метод особенно эффективен в ранние сроки заболевания. Он основан на создании в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными препаратами. Важно соблюдать определенную последовательность в лечении:

предварительная нагрузка растворами Рингера, гидрокарбоната натрия и др. Общий объем вводимой жидкости зависит от степени выраженности гиповолемии и составляет обычно 1000—1500 мл;

введение 15—20 % раствора маннитола из расчета 1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела больного;

введение растворов электролитов с учетом ионограмм;

введение до 1500 мл белковых препаратов (плазма, аминопептид и т.д.).

Создание функционального покоя поджелудочной железы:

Использованные источники:live-excellent.ru

Консервативная терапия при остром панкреатите

На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност.

Цистаденомы. Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преим.

Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фас.

Использованные источники:medbe.ru

Острый панкреатит в интенсивной терапии.

В последние годы смертность при остром панкреатите значительно умень­шилась, что связывают с возросшими возможностями лечения. Прогноз при остром панкреатите прямо зависит от стадии заболевания. При первой стадии — смертность наименьшая (1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 % [Хартиг В., 1982]. Таким образом, чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

Патофизиологические изменения.

Патогенез панкреатита основывается на процессе самопереваривания поджелудочной железы в результате акти­визации ее ферментов. Активизация калликреина, трипсина и фосфолипазы А с образованием токсинов (лизолецитин) играет ведущую роль в пато­генезе заболевания. Возникают некрозы поджелудочной железы и жировой ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие железу с симптомокомплексом системных и полиорганных нарушений.

Клиническая картина. В зависимости от стадии процесса различают три степени тяжести:

I степень (или стадия I) характеризуется сильными болями в эпигастральной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиа­цией в спину и в область грудной клетки, покраснение лица, повышением температуры тела, легким защитным напряжением мышц живота. Лабораторные данные: повышение содержания липазы, менее специфично по­вышение амилазы.

Эту стадию обычно связывают с отеком поджелудочной железы. Под влиянием консервативного лечения быстро наступает улучшение состоя­ния больного.

II степень (стадия II) характеризуется прогрессированием бо­левого синдрома, интенсивной постоянной «жестокой», «сверлящей», «пронизывающей» болью в эпигастральной области с иррадиацией влево или вправо, в спину, болью в верхней половине живота и опоясывающей. Отчетливое защитное напряжение мышц живота, метеоризм, ослабление перистальтики кишечника. В эпигастральной области иногда определяется опухоль. Возможны дыхательные, циркуляторные и другие нарушения. Лабораторные данные: повышение ферментов, сахара крови, лейкоцитоз.

При интенсивном лечении улучшение замедленное.

III степень (стадия III). В этой стадии все отчетливее просле­живается перитонеальная симптоматика: тошнота, рвота, парез желудоч­но-кишечного тракта, напряжение мышц брюшной стенки, обезвожива­ние, лейкоцитоз. Системные и органные нарушения: дыхательная, сердеч­но-сосудистая, почечная недостаточность, энцефалопатия, шок. Характер­на для тотального некроза поджелудочной железы, перипанкреатического некроза с распространением вокруг железы.

Нарушения водного и электролитного баланса.

Потери воды и электро­литов при остром панкреатите происходят за счет рвоты, депонирования в тканях и полостях, паралитической непроходимости, постоянного истече­ния и аспирации желудочного сока. Выпоты в брюшную и плевральную полости, отечная жидкость в парапанкреатическом и ретропанкреатическом пространствах содержат большое количество белка.

Уже в первые часы заболевания ОЦК снижается на 15—20 %, преимущественно за счет плазматического объема. Дефицит объема плазмы может достигать 40—50 %, общий дефицит белков плазмы достигает 50—60 г. Альбумин-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов. Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия обусловливают сни­жение КОД плазмы и усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие потерь плазмы возрастают уровень гематокрита и вязкость крови. При геморрагическом панкреатите и кровотечениях возможна олигоцитемическая форма гиповолемии, при которой уменьшен не только объем плазмы, но и глобулярный объем.

По мере нарастания изменений в поджелудочной железе уменьшается объем внеклеточного пространства, повышается вязкость крови и возника­ют нарушения в свертывающей системе вплоть до распространенной внутрисосудистой гиперкоагуляции и тромбообразования.

Содержание натрия и хлоридов при остром панкреатите уменьшается, особенно при деструктивных формах. Снижение уровня калия крови характеризует выраженность паралитической кишечной непроходимости. Гипокальциемию вьывляют примерно у 25 % больных, но ее патогенез недоста­точно ясен. Изменения концентрации калия и кальция в крови приводят к нарушениям сердечной деятельности и изменениям ЭКГ (иногда появляют­ся сегмент

Использованные источники:alexmed.info

Похожие статьи