Алгоритм диагностики хронический панкреатит

Диагностика и выявление панкреатита

Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.

Жалобы больного

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:

  • Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.

Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.

  • Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
  • Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
  • Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.

Важно!

Сбор анамнеза

Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.

Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).

Внешний осмотр

При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.

Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.

При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.

Лабораторные методы диагностики

Определение содержания амилазы в крови

Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.

Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы

Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.

Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.

Функциональные тесты

Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.

Анализ кала

Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.

Биохимический анализ мочи

Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.

Клинический анализ крови

Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови

Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).

Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.

Использованные источники:pankreatit.su

Алгоритм диагностики хронический панкреатит

Клиническая картина при воспалении поджелудочной железы неспецифична. Боль в животе, тошнота, метеоризм – все эти признаки характерны для множества заболеваний пищеварительной системы. Поэтому наиболее важное значение в диагностике панкреатита отводится инструментальным и лабораторным исследованиям.

Методы диагностики панкреатита

Для диагностики панкреатита используют следующие методы:

  • сбор анамнеза
  • сбор жалоб
  • осмотр
  • анализы крови, мочи, кала
  • УЗИ, рентген, компьютерная томография и другие инструментальные исследования
  • лапароскопия (применяется для диагностики острого или осложненного хронического панкреатита)

Сбор анамнеза Обычно врача, который заподозрил у больного панкреатит, в первую очередь интересует, злоупотребляет ли пациент алкоголем и страдает ли патологией желчевыводящих путей. Прочие вопросы, которые имеют меньшую диагностическую ценность, ставят своей целью выяснить, курит ли больной, имеет ли страдающих панкреатитом родственников.

Сбор жалоб Больные с панкреатитом обычно жалуются на боль в животе, вздутие кишечника, тошноту. Иногда их беспокоит отсутствие аппетита, рвота после еды, сухость во рту. Жалобы обычно имеют низкую диагностическую ценность. При разных болезнях пищеварительной системы пациенты отмечают одни и те же симптомы.

Осмотр При хроническом панкреатите осмотр малоинформативен. При остром воспалении поджелудочной железы могут наблюдаться следующие объективные симптомы.

  • снижение эластичности кожи признак обезвоживания
  • болезненность в области желудка при пальпации
  • желтизна кожных покровов
  • снижение артериального давления
  • учащение пульса

При тяжелых формах острого панкреатита могут наблюдаться синие и фиолетовые пятна на лице, около пупка, на боковых поверхностях живота.

УЗИ При помощи ультразвука можно определить изменение структуры поджелудочной железы, ее размеров. Возможна деформация органа. При отечной форме панкреатита уменьшается плотность поджелудочной железы.

КТ Метод позволяет определить очаги поражения в поджелудочной железе, выявить осложнения, определить локализацию кист, абсцессов, свищей.

Лабораторная диагностика панкреатита

Одним из самых доступных и в то же время информативных методов диагностики панкреатита является биохимический анализ крови. Характерные лабораторные признаки воспаления поджелудочной железы:

  • повышение в крови количества панкреатических ферментов (чаще всего определяют липазу и амилазу)
  • при сопутствующей патологии желчевыводящих путей или сдавлении их поджелудочной железой – повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов
  • повышение концентрации глюкозы
В клиническом анализе крови можно увидеть косвенные признаки панкреатита:
  • повышение гематокрита (признак обезвоживания)
  • повышение СОЭ, лейкоцитоз (признаки воспаления)

Нередко врачи делают анализ мочи на диастазу (альфа-амилазу). Ее повышение тоже свидетельствует о возможном воспалительном процессе в поджелудочной железе.

Анализ кала информативен только при наличии экскреторной недостаточности органа. В таком случае в испражнениях обнаруживают большое количество жира.

Диагностика острого панкреатита

Острый панкреатит диагностировать значительно проще, чем хронический. Для постановки диагноза достаточно наличия всего трех критериев:

  • Абдоминальная боль
  • Изменения размеров и структуры поджелудочной железы, определяемые на УЗИ
  • Повышение уровня амилазы в крови

При поступлении больного в стационар через несколько дней от начала заболевания более целесообразным будет определение в крови уровня липазы.

В случае затруднений в диагностике проводят лапароскопию. Она подразумевает введение лапароскопа в брюшную полость через небольшой разрез. Это малоинвазивное вмешательство позволяет не только установить правильный диагноз, но также определить зону поражения, увидеть возможные осложнения, оценить целесообразность хирургического лечения болезни.

Диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит обычно диагностируют на стадии обострения, так как в период ремиссии больной попросту не обращается за медицинской помощью. Критерии диагностики заболевания, предложенные Японским сообществом панкреатологов:

  • Наличие камней в протоках поджелудочной железы (определяются при помощи УЗИ или КТ)
  • Расширение протоков поджелудочной железы, наличие в них белковых пробок (определяется при помощи рентгена с введением контрастного вещества через зонд)
  • Уменьшение количества или ухудшение качества поджелудочного сока (низкий уровень бикарбонатов и/или ферментов)
  • Фиброз участков поджелудочной железы, определяемый при помощи гистологического исследования тканей
  • Наличие кист в поджелудочной железе.

Для постановки диагноза можно также использовать критерии диагностики, предложенные в Цюрихе международной группой экспертов в 1996 году:

  • Наличие отложений солей кальция в поджелудочной железе
  • Изменение протоков поджелудочной железе (расширение, деформация, наличие белковых пробок или конкрементов)
  • Выделение с калом от 7 г жира в сутки. Стеаторея уменьшается или прекращается после приема панкреатина
  • Признаки фиброза при гистологическом исследовании образца ткани поджелудочной железы

Дифференциальная диагностика панкреатита

Панкреатит по своим клиническим проявлениям имеет сходство со многими другими заболеваниями пищеварительной системы. Его следует отличать от других патологий поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы:

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки

Болезнь, как и острый панкреатит, сопровождается острой болью в животе и ферментемией. Напомним, что именно в двенадцатиперстную кишку поступает панкреатический сок. Поэтому при перфорации язвы ее содержимое, в том числе амилаза и липаза, попадают в кровь. Для дифференциальной диагностики обычно приходится прибегать к лапароскопии.

Острая кишечная непроходимость

Как и острый панкреатит, она сопровождается острой болью в животе, рвотой, интоксикацией. Установить диагноз поможет выяснение анамнеза. У больного кишечной непроходимостью на момент госпитализации несколько дней нет стула. Последние сомнения развеиваются после получения обзорного рентгеновского снимка брюшной полости. На рентгенограмме при панкреатите врач не увидит характерных для кишечной непроходимости множественных уровней жидкости.

Язвенная болезнь желудка

По клиническому течению напоминает хронический панкреатит. Та же абдоминальная боль и тошнота. Язвенная болезнь не сопровождается нарушением пищеварения, но и при панкреатите экзокринная недостаточность поджелудочной железы развивается далеко не сразу. Установить верный диагноз врачу помогут инструментальные методы исследования. На УЗИ он может увидеть изменение структуры ПЖ.

Рак поджелудочной железы

По клиническому течению он напоминает псевдотуморозный хронический панкреатит. К числу общих признаков относятся похудение, боль в животе, тошнота после еды, сдавление прилегающих к поджелудочной железе органов и сосудов. Чтобы отличить рак от панкреатита, нужно сделать биопсию.

Использованные источники:pankreatitu.info

Как диагностировать панкреатит

В диагностике заболеваний поджелудочной железы, в том числе панкреатита, клиническим признакам принадлежит отнюдь не главная роль. Они малоспецифичны, так как характерны для патологий разных отделов пищеварительной системы. Больше всего информации врачу дают инструментальные и лабораторные методы диагностики. В сочетании с данными объективного обследования, они позволяют отличить панкреатит от других заболеваний.

Диагностика острого панкреатита

Для диагностики острого панкреатита необходима быстрота, своевременность, профессионализм. О многом врачу может сообщить симптоматика, которая включает:

  • опоясывающую сильную боль в животе;
  • тошноту и рвоту без облегчения состояния;
  • слабость;
  • резкое падение артериального давления;
  • головокружение;
  • бледность и холодный липкий пот;
  • подъем или спад температуры тела;
  • запор или понос;
  • сухой, с белым налетом язык.

Существует ряд характерных диагностических признаков панкреатита, пользуясь которыми, в некоторых случаях можно установить точный диагноз у взрослых пациентов еще до проведения инструментального исследования. Среди них можно отметить:

  1. Симптом Воскресенского – нельзя прощупать пульсацию аорты в области эпигастрия (под грудиной).
  2. Симптом Грея-Турнера – образование синюшных пятен на месте проекции панкреас на брюшную стенку.
  3. Симптом Куллена – в области пупка наблюдается синюшность. Возникновение синяков говорит о пропитывании подкожного жирового слоя и круглой связки печени особыми продуктами распада поджелудочной железы.
  4. Симптом Керте – определяется болезненность в области панкреас.
  5. Симптом Мейо-Робсона – отмечается болезненность при прощупывании угла, образованного позвоночником и ребрами слева.
  6. Симптом Раздольского – определение болезненности при перкуссии над областью поджелудочной железы, что обусловлено местным воспалением брюшины.
  7. Симптом Щеткина-Блюмберга – выявляется сильная болезненность при раздражении брюшины погружением ладони вглубь брюшной стенки.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита у взрослых пациентов начинается с определения симптомов данного заболевания. К типичным проявлениям данной патологии относятся следующие признаки:

  • тупые боли в области поджелудочной железы, т.е. в левом подреберье;
  • иррадиация боли в спину или в загрудинную область;
  • возникновение боли связано с приемом жирной, жареной пищи, спиртного;
  • тошнота;
  • понос, для которого характерна кашицеобразная консистенция с жирным блеском и зловонием;
  • стремительное снижение веса за счет неполучения питательных веществ с пищей.

Особенностью хронического панкреатита у взрослых является длительное течение с периодами обострения и ремиссии. Для длительного процесса присущи также следующие синдромы, которые редко встречаются при остром панкреатите:

  • анемический синдром;
  • гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа);
  • синдром нарушения пищеварительной функции, который выражается в тошноте, чередовании поноса и запора, мереоризме и прочих постоянно присутствующих симптомах;
  • тромбоз селезеночной вены;
  • синдром застоя желчи, или холестаза, с выраженной желтухой из-за сдавления желчного протока уплотненной рубцовой тканью панкреас.

Лабораторная диагностика панкреатита

Поджелудочная железа – секретирующий орган, который вырабатывает ферменты для пищеварения, а также гормоны, влияющие на общий обмен. Поэтому патология поджелудочной железы приведет к дисбалансу химического состава крови, мочи, кала. Основные лабораторные анализы, проводимые при панкреатите у взрослых:

  1. Биохимический анализ крови.
    Это самый показательный анализ для выявления нарушения функции панкреас. Выявляются следующие отклонения от биохимической нормы в крови:
    • Увеличение альфа-амилазы, которая является одним из ферментов железы. Отвечает этот фермент за расщепление крахмала. Обнаружение его в крови в повышенном количестве говорит о поражении железы. Но этот анализ не является критичным, поскольку альфа-амилаза может повышаться и при другой патологии.
    • Увеличение липазы. Липаза продуцируется для обработки жировых компонентов пищи.
    • Увеличение уровня глюкозы в крови говорит о недостатке инсулина, что спровоцировано поражением клеток островков Лангерганса.
    • Уменьшение содержания в крови белков, а особенно альбуминов.
    • Активность С-реактивного белка резка повышена.
    • Может повышаться мочевина в случае перехода воспалительного процесса на почки.
  2. Оценка водно-электролитного баланса крови.
    При панкреатите запускается сложный патологический механизм, которые приводят к резкому дефициту жидкости в сосудистом русле, что может спровоцировать коллапс. Кроме этого, снижается уровень кальция менее чем 2,15 ммоль/л, калия меньше 3,5 ммоль/л и натрия меньше 135 ммоль/л. Такие нарушения электролитного равновесия крови могут привести к тяжелым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
  3. Общий клинический анализ крови.
    Этот стандартный диагностический метод говорит о воспалительном ответе организма, на что указывает увеличение числа лейкоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов. Также определяется степень концентрации эритроцитов в крови, что говорит о дефиците жидкости в сосудистом русле.
  4. Общий анализ мочи.
    Моча также может указать на панкреатит, если в ней выявлено повышение альфа-амилазы более чем 17Ед/ч. В далеко зашедших случаях панкреатита развивается недостаточность всех систем органов, в том числе и почек, что будет определено при обнаружении в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка.

Инструментальная диагностика панкреатита

Чтобы диагностировать панкреатит у взрослого пациента, обязательно применяются инструментальные методы. Они позволяют визуализировать поджелудочную железу, а также последствия влияния панкреатита на желудочно-кишечный тракт. Для диагностики заболеваний поджелудочной железы и панкреатита используются следующие инструментальные методы:

  1. Ультразвуковое исследование.
    Оно является необходимым пунктом в постановке диагноза. Благодаря визуализации поджелудочной железы возможно определить состояние ее ткани, протоков, размеры, а также присутствие жидкости в брюшной полости, которая может оказаться гнойными или некротическими массами.
  2. Рентгенографическое исследование.
    Применяется для определения камней в поджелудочной железе и ее протоках. Также можно определить косвенные симптомы панкреатита: раздутые петли кишечника, выпот в плевральную полость слева.
  3. Компьютерная томография.
    Довольно информативный метод, который может дать информацию о некротизированных участках железы, о ее размерах, жидкости в брюшной полости и полости плевры. Из-за дороговизны метода его можно встретить только в крупных лечебных учреждениях.
  4. Лапароскопия.
    Метод диагностики и в то же время лечения. Для этого необходимо специально оснащенная операционная, что позволит в режиме реального времени рассмотреть орган, оценив масштабы патологии. Прибегают к такому способы диагностики в тяжелых случаях.
  5. Эндоскопия.
    Метод диагностики поджелудочной железы основан на визуализации внутренних полостных органов с помощью видеокамеры. Выполнив эту процедуру, можно определить степень вовлеченности в патологический процесс желудка и 12-перстной кишки. Осмотрев фатеров сосок, можно сделать вывод о возможном нарушении оттока секрета, продуцируемого поджелудочной железой, что могло спровоцировать острый панкреатит. Также с помощью эндоскопического метода вводят контрастирующее вещество в протоки поджелудочной железы и желчевыводящий проток, чтобы определить уровень их проходимости при рентгенографии. Но само контрастное вещество довольно раздражающе действует на ткань железы и может спровоцировать приступ панкреатита.

Дифференциальная диагностика панкреатита

Симптоматика панкреатита относится к признакам «острого живота». Это значит, что необходимо дифференцировать панкреатит с острыми хирургическими патологиями брюшной полости, а именно:

  • прободной язвой;
  • острым холециститом;
  • кишечной непроходимостью;
  • тромбозом вен кишечника;
  • инфарктом миокарда.
  1. Прободная язва.
    Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота бывает крайне редко при перфорации язвы. Больной при прободении язвы лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.
  2. Острый холецистит.
    Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.
  3. Острая кишечная непроходимость.
    Основной признак боли при кишечной непроходимости – схваткообразный характер, имеющий резонанс со звонкой перистальтикой кишечника. А при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.
  4. Мезотромбоз.
    Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом той или иной пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.
  5. Инфаркт миокарда.
    Поскольку по прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, то установить инфаркт миокарда не составит трудностей.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

Использованные источники:pankreatitpro.ru

Похожие статьи