Ошибки диагностики панкреатита

Диагностика острого панкреатита

Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков: 1. Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.) 2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз) 3. Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия 4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК) 5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе 6. Лапароскопические признаки острого панкреатита Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита

Клинические: -Перитонеальный синдром -Нестабильная гемодинамика -Олигурия -Энцефалопатия Общий анализ крови: -Гемоглобин выше 150 г/л -Лейкоцитоз выше 14000 Биохимический анализ крови: -Глюкоза выше 10 ммоль/л -Повышение азотистых показателей ЭКГ — ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)

Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки — чаще 2 неделя с момента заболевания)

-Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент) -Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления) Лабораторные изменения: -Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения -Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата: -Увеличение размеров ПЖ -Нечеткость ее контуров -Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке Мониторинг: -Динамика УЗИ, КТ

Исходы стерильного панкреонекроза

Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции

Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии

Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)

Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки — 3 неделя от начала заболевания)

Клинические признаки: -Гнойнонекротический перипанкреатит -Гнойный оментобурсит -Острый абсцесс -Забрюшинная флегмона Лабораторные изменения: -Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания -Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С — реактивный белок, прекальциотонин и др. КТ, УЗИ -Увеличение жидкостных образований -Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии Лечение легкого острого интестициального панкреатита (консервативное в условиях хирургического отделения) -Голод -Зондирование и аспирация желудочного содержимого -Местная гипотермия -Анальгетики — баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.), трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% — 1,0 в/м. -Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов) -Антисекреторная терапия — омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы — фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. — 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р. -Антиферментная терапия — октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии -Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента -При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Лечение тяжелого панкреатита (палата интенсивной терапии) 1. Голод 2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого 3. Местная гипотермия 4. Анальгетики: Наркотические анальгетики: -трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч. -промедол 1-2% — 1,0 в/м Ненаркотические анальгетики: -баралгин 5,0 х 4 р. в/м или -парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.) 5. Антисекреторная терапия: -лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная — до 160 мг) -фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная — до 160 мг) -платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов 6. Антиферментная терапия: -октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно -5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5 -аминокапроновая кислота 200,0 в/в 7. Реологически активная терапия: -гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. 8. Гистопротекция: -контрикал не менее 50 тыс.ед., -антиоксидантная -антигипоксантная терапия 9. Инфузионная терапия: -Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена 10. Антибактериальная терапия: -Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч. -Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефотоксим 1,0 — 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефипим (максипим) 1,0 — 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч -Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов -Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов. 11. Противогрибковые препараты: -Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап. 12. Нутритивная поддержка: -Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут. 13. Парентеральное питание: -Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% — 25-мл/сут -Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% — 500мл/сут — Глюкоза 20% — 500 мл/сут

Использованные источники:studfiles.net

Диагностические процедуры при панкреатите

Панкреатит относится к разряду сложных и опасных заболеваний, при котором нарушения отражаются на работе всего организма. Несмотря на специфичность патологии, симптоматика не отличается характерными признаками, что значительно усложняет первичную диагностику. Поэтому медики для выявления проблем применяют комплексное обследование.

Чтобы выявить отклонения в работе поджелудочной железы, медики начинают диагностику с опроса больных для сбора данных о негативной симптоматике. Дополнительно проводят осмотр и специфические тесты.

Проявление острого панкреатита

Диагностика начинается с опроса больного. Он может заподозрить о наличии проблемы еще в домашних условиях по негативным признакам:

  • резким болям в животе;
  • тошноте или рвоте, не дающих облегчения;
  • головокружению и общей слабости;
  • холодному потоотделению и бледности;
  • перепадам температуры тела;
  • проблемам со стулом;
  • наличию белого налета и сухости языка.

Врач обязательно проводит тесты, которые помогут выявить отклонения:

  • По Воскресенскому, при котором не определяется пульсация в области грудины.
  • По Грею-Турнеру, проявляющемуся наличием синяков на брюшине.
  • По Куллену, когда синие пятна окружают пупок.

Важно! Синяки свидетельствуют о разрушении поджелудочной железы, при котором выбрасываются частицы, пропитывающие жировую подкожную клетчатку и круглую связку печени, что вызывает синюшность.

  • По Керте, при котором болевые ощущения проявляются в панкреас области.
  • По Мейо-Робсону, когда боль возникает при пальпации левой стороны в месте соединения позвоночника с ребрами.
  • По Раздольскому – при прощупывании воспаленной железы появляется боль.
  • По Щеткину-Блюмбергу – боль резкого характера возникает, когда брюшная стенка продавливается ладонью.

Именно эти признаки при осмотре дают возможность доктору распознать патологию и отличить ее от других пищеварительных недугов.

Как проявляется хроническая болезнь

Диагностика начинается с выявления типичных признаков. Пациентов могут беспокоить ощущения и состояния в виде:

  • тупых болей в подреберье;
  • болезненности, отдающей в спину, пах, грудину;
  • болей, связанных с приемом пищи, особенно жирных, острых блюд и спиртного;
  • тошноты и отрыжки;
  • расстройства стула, при котором испражнения имеют зловонный запах и кашеобразное состояние;
  • снижения веса, что объясняется недостатком питательных элементов.

Для хронической патологии у взрослых, протекающей длительное время с чередованием обострений и периодов ремиссии, характерно наличие специфических синдромов:

  • анемия, что связано с геморрагическими поражениями и потерями крови;
  • гипергликемия – приобретенный сахарный диабет;
  • хронические нарушения функций пищеварения;
  • тромбоз вены селезенки;
  • застой желчи, сопровождающийся механической желтухой.

Важно! По таким признакам можно диагностировать проблемы с поджелудочной железой. Но подтвердить наличие панкреатита и определить характер болезни поможет только комплексное обследование.

Лабораторная диагностика

Функциональность поджелудочной железы связана с выработкой особых ферментов и гормонов, без которых невозможно стабильное переваривание пищи и нарушаются обменные процессы. Поэтому любые сбои в работе органа отражаются не только на пищеварении, но и на составе крови, урины и кала.

Пациентам с подозрением на панкреатит назначается:

  • Клинический анализ крови. Считается стандартным диагностическим методом, который подтверждает наличие воспалительного процесса, о чем свидетельствует изменение в сторону увеличения лейкоцитов и оседания эритроцитов. В результатах анализов фиксируется снижение гемоглобина. Нарушается баланс электролитов и жидкостей.
  • Биохимическое обследование крови. Это самый информативный анализ, который отражает отклонения, спровоцированные нестабильностью работы воспаленной железы. Обращают внимание на:
  1. Амилазу – специфический фермент, вырабатываемый поджелудочной, который при обострении резко увеличивается.
  2. Липазу, которая увеличена в крови даже спустя несколько суток после криза. Но этот фермент может быть изменен и при других патологиях.
  3. Глюкозу, увеличивающуюся при длительном течении заболевания, что связано с дефицитом инсулина, который продуцирует железа.
  4. Содержание белков, объем которых значительно падает из-за пищеварительных проблем.
  5. Билирубин, который может повышаться по причине передавливания желчных протоков увеличенной воспаленной железой.

  • Анализ урины. Проводится с целью выявления амилазы. Уровень фермента при панкреатите превышает 17 единиц. Если заболевание запущено и имеются осложнения, поразившие другие органы, в том числе почки, при проведении лабораторной диагностики урины выявляются белки, лейкоциты и эритроциты.

Кроме основных методов исследования, может назначаться анализ кала и слюны пациента.

Инструментальные способы диагностики

Современные методики позволяют визуализировать железу, состояние близлежащих органов и систем и безошибочно диагностировать патологию. Больным проводится:

  1. Ультразвуковое исследование. Показывает не только очертания железы и ее протоков, но и состояние тканей, наличие очагов некроза, опухолей. При помощи УЗИ обнаруживается жидкость в брюшине, которая носит гнойный или некротический характер.
  2. Рентген. Выявляет конкременты в поджелудочной, ее протоках и в желчном. Помогает по косвенным признакам в виде раздутия кишечника, выпота в плевральной полости диагностировать проблемы с железой.

Дифференциальная диагностика

Признаки панкреатита не отличаются специфичностью. Обычно они проявляются как симптомы острого живота, что свойственно многим болезням. Поэтому важно исключить следующие недуги:

    Прободную язву. Отличается от панкреатита режущей болью, которая появляется в случае проникновения желудочных масс в брюшину. Диагностировать патологию помогает УЗИ.

Начинать и корректировать лечение при панкреатите без проведения диагностики невозможно. Поэтому важно оценить состояние поджелудочной железы не только по внешним признакам, а обязательно с проведением глубоких и информативных исследований.

О диагностике и лечении панкреатита смотрите в видео:

Использованные источники:peptic.ru

Как диагностировать панкреатит

В диагностике заболеваний поджелудочной железы, в том числе панкреатита, клиническим признакам принадлежит отнюдь не главная роль. Они малоспецифичны, так как характерны для патологий разных отделов пищеварительной системы. Больше всего информации врачу дают инструментальные и лабораторные методы диагностики. В сочетании с данными объективного обследования, они позволяют отличить панкреатит от других заболеваний.

Диагностика острого панкреатита

Для диагностики острого панкреатита необходима быстрота, своевременность, профессионализм. О многом врачу может сообщить симптоматика, которая включает:

  • опоясывающую сильную боль в животе;
  • тошноту и рвоту без облегчения состояния;
  • слабость;
  • резкое падение артериального давления;
  • головокружение;
  • бледность и холодный липкий пот;
  • подъем или спад температуры тела;
  • запор или понос;
  • сухой, с белым налетом язык.

Существует ряд характерных диагностических признаков панкреатита, пользуясь которыми, в некоторых случаях можно установить точный диагноз у взрослых пациентов еще до проведения инструментального исследования. Среди них можно отметить:

  1. Симптом Воскресенского – нельзя прощупать пульсацию аорты в области эпигастрия (под грудиной).
  2. Симптом Грея-Турнера – образование синюшных пятен на месте проекции панкреас на брюшную стенку.
  3. Симптом Куллена – в области пупка наблюдается синюшность. Возникновение синяков говорит о пропитывании подкожного жирового слоя и круглой связки печени особыми продуктами распада поджелудочной железы.
  4. Симптом Керте – определяется болезненность в области панкреас.
  5. Симптом Мейо-Робсона – отмечается болезненность при прощупывании угла, образованного позвоночником и ребрами слева.
  6. Симптом Раздольского – определение болезненности при перкуссии над областью поджелудочной железы, что обусловлено местным воспалением брюшины.
  7. Симптом Щеткина-Блюмберга – выявляется сильная болезненность при раздражении брюшины погружением ладони вглубь брюшной стенки.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита у взрослых пациентов начинается с определения симптомов данного заболевания. К типичным проявлениям данной патологии относятся следующие признаки:

  • тупые боли в области поджелудочной железы, т.е. в левом подреберье;
  • иррадиация боли в спину или в загрудинную область;
  • возникновение боли связано с приемом жирной, жареной пищи, спиртного;
  • тошнота;
  • понос, для которого характерна кашицеобразная консистенция с жирным блеском и зловонием;
  • стремительное снижение веса за счет неполучения питательных веществ с пищей.

Особенностью хронического панкреатита у взрослых является длительное течение с периодами обострения и ремиссии. Для длительного процесса присущи также следующие синдромы, которые редко встречаются при остром панкреатите:

  • анемический синдром;
  • гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа);
  • синдром нарушения пищеварительной функции, который выражается в тошноте, чередовании поноса и запора, мереоризме и прочих постоянно присутствующих симптомах;
  • тромбоз селезеночной вены;
  • синдром застоя желчи, или холестаза, с выраженной желтухой из-за сдавления желчного протока уплотненной рубцовой тканью панкреас.

Лабораторная диагностика панкреатита

Поджелудочная железа – секретирующий орган, который вырабатывает ферменты для пищеварения, а также гормоны, влияющие на общий обмен. Поэтому патология поджелудочной железы приведет к дисбалансу химического состава крови, мочи, кала. Основные лабораторные анализы, проводимые при панкреатите у взрослых:

  1. Биохимический анализ крови.
    Это самый показательный анализ для выявления нарушения функции панкреас. Выявляются следующие отклонения от биохимической нормы в крови:
    • Увеличение альфа-амилазы, которая является одним из ферментов железы. Отвечает этот фермент за расщепление крахмала. Обнаружение его в крови в повышенном количестве говорит о поражении железы. Но этот анализ не является критичным, поскольку альфа-амилаза может повышаться и при другой патологии.
    • Увеличение липазы. Липаза продуцируется для обработки жировых компонентов пищи.
    • Увеличение уровня глюкозы в крови говорит о недостатке инсулина, что спровоцировано поражением клеток островков Лангерганса.
    • Уменьшение содержания в крови белков, а особенно альбуминов.
    • Активность С-реактивного белка резка повышена.
    • Может повышаться мочевина в случае перехода воспалительного процесса на почки.
  2. Оценка водно-электролитного баланса крови.
    При панкреатите запускается сложный патологический механизм, которые приводят к резкому дефициту жидкости в сосудистом русле, что может спровоцировать коллапс. Кроме этого, снижается уровень кальция менее чем 2,15 ммоль/л, калия меньше 3,5 ммоль/л и натрия меньше 135 ммоль/л. Такие нарушения электролитного равновесия крови могут привести к тяжелым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
  3. Общий клинический анализ крови.
    Этот стандартный диагностический метод говорит о воспалительном ответе организма, на что указывает увеличение числа лейкоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов. Также определяется степень концентрации эритроцитов в крови, что говорит о дефиците жидкости в сосудистом русле.
  4. Общий анализ мочи.
    Моча также может указать на панкреатит, если в ней выявлено повышение альфа-амилазы более чем 17Ед/ч. В далеко зашедших случаях панкреатита развивается недостаточность всех систем органов, в том числе и почек, что будет определено при обнаружении в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка.

Инструментальная диагностика панкреатита

Чтобы диагностировать панкреатит у взрослого пациента, обязательно применяются инструментальные методы. Они позволяют визуализировать поджелудочную железу, а также последствия влияния панкреатита на желудочно-кишечный тракт. Для диагностики заболеваний поджелудочной железы и панкреатита используются следующие инструментальные методы:

  1. Ультразвуковое исследование.
    Оно является необходимым пунктом в постановке диагноза. Благодаря визуализации поджелудочной железы возможно определить состояние ее ткани, протоков, размеры, а также присутствие жидкости в брюшной полости, которая может оказаться гнойными или некротическими массами.
  2. Рентгенографическое исследование.
    Применяется для определения камней в поджелудочной железе и ее протоках. Также можно определить косвенные симптомы панкреатита: раздутые петли кишечника, выпот в плевральную полость слева.
  3. Компьютерная томография.
    Довольно информативный метод, который может дать информацию о некротизированных участках железы, о ее размерах, жидкости в брюшной полости и полости плевры. Из-за дороговизны метода его можно встретить только в крупных лечебных учреждениях.
  4. Лапароскопия.
    Метод диагностики и в то же время лечения. Для этого необходимо специально оснащенная операционная, что позволит в режиме реального времени рассмотреть орган, оценив масштабы патологии. Прибегают к такому способы диагностики в тяжелых случаях.
  5. Эндоскопия.
    Метод диагностики поджелудочной железы основан на визуализации внутренних полостных органов с помощью видеокамеры. Выполнив эту процедуру, можно определить степень вовлеченности в патологический процесс желудка и 12-перстной кишки. Осмотрев фатеров сосок, можно сделать вывод о возможном нарушении оттока секрета, продуцируемого поджелудочной железой, что могло спровоцировать острый панкреатит. Также с помощью эндоскопического метода вводят контрастирующее вещество в протоки поджелудочной железы и желчевыводящий проток, чтобы определить уровень их проходимости при рентгенографии. Но само контрастное вещество довольно раздражающе действует на ткань железы и может спровоцировать приступ панкреатита.

Дифференциальная диагностика панкреатита

Симптоматика панкреатита относится к признакам «острого живота». Это значит, что необходимо дифференцировать панкреатит с острыми хирургическими патологиями брюшной полости, а именно:

  • прободной язвой;
  • острым холециститом;
  • кишечной непроходимостью;
  • тромбозом вен кишечника;
  • инфарктом миокарда.
  1. Прободная язва.
    Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота бывает крайне редко при перфорации язвы. Больной при прободении язвы лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.
  2. Острый холецистит.
    Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.
  3. Острая кишечная непроходимость.
    Основной признак боли при кишечной непроходимости – схваткообразный характер, имеющий резонанс со звонкой перистальтикой кишечника. А при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.
  4. Мезотромбоз.
    Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом той или иной пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.
  5. Инфаркт миокарда.
    Поскольку по прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, то установить инфаркт миокарда не составит трудностей.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

Использованные источники:pankreatitpro.ru

Похожие статьи